地デジについてのお問い合わせフォーム

地デジについての問い合わせをご希望のお客様は、以下の項目にご記入の上、送信してください。

この内容で送信してよろしいですか？
必須 お名前
必須 フリガナ

※全角カタカナ。空白(スペース)不要。
必須 郵便番号

郵便番号(0000000)の形式で入力してください
必須 住所
建物・マンション名
お部屋番号
電話番号

※「-」ハイフンを入れずに入力してください。

例）03××××××××
必須 日中ご連絡先

※「-」ハイフンを入れずに入力してください。

例）090××××××××
必須 メールアドレス
住居形態
必須 ご希望サービス(地デジ)
必須 ご希望内容(地デジ)
自由記入欄
必須 お問い合わせに関する規約(広告掲載)

本お問い合わせにてお預かりするお客様の個人情報を、広告掲載に関するご案内やお問い合わせの対応の利用目的外で利用することはいたしません。

その他、詳細等につきましては「個人情報の取り扱いについて」をご覧戴きますよう、お願い申し上げます。

この内容にご同意いただけますか？